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康复知识
创伤性脊柱脊髓损伤康复治疗专家共识(2020版)
来源:中华创伤杂志
创伤性脊柱脊髓损伤 (traumatic spinal cordinjury,TSCI)是骨科医师所面临的临床难题之一,原因在于患者的脊柱结构稳定性破坏,脊髓遭受严重受损导致患者的运动、感觉、大小便功能障碍,致残率高。TSCI发生率达236~4187/100万;其中,中国TSCI年患病率为23.7~60.6/100万,澳大利亚为370~681/100万,欧洲地区为280~316/100万,北美地区为721~4187/100万。由此可见,我国TSCI患病率稍低均低于世界平均患病率。全TSCI患者的年龄为18~32岁,这是发生TSCI的主要人群,主要因为该年龄段是社会中最活跃、最具社会生产力的人群。
从发病部位分析,颈髓TSCI最为常见,占所有TSCI的55%~75%,其次为胸髓、腰髓。交通事故和高处坠落是TSCI的主要致伤原因。随着年轻人从事高危工作与极限运动增多,相关的TSCI也随之发生。如果不能有效促进肢体功能的康复,将导致压疮、尿路感染、肾功能衰竭等并发症而危及生命。因此,TSCI的康复治疗显得尤为重要。早期准确、合理、规范的康复治疗可以有效提高治愈率、降低致残率、恢复肢体功能、改善患者生存质量。为进一步规范TSCI康复治疗、促进脊柱脊髓损伤术后康复,中国医师协会急救复苏专业委员会创伤骨科与多发伤学组召集国内相关研究领域的专家,结合国内外最新的循证医学证据和临床经验,撰写了本共识。本共识从TSCI的损伤分级、康复评定、康复策略及主要康复措施等方面提出专家推荐意见,为TSCI患者的早期处理提供标准规范,以提升其治疗效果,改善患者预后。

1.TSCI的定义
TSCI指各类创伤因素导致脊柱结构的完整性被损害或破坏,包括椎骨、椎间盘、稳定脊柱的韧带及椎旁肌肉的损伤导致椎管内神经结构(包括脊髓和神经根)及其功能的损害,出现损伤水平及以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)障碍。
2.TSCI损伤的分级
脊髓损伤常见的分级方法有Frankel分级和美国脊髓损伤协会(ASIA)分级。共识推荐ASIA作为TSCI分级标准:A级为完全性损伤,骶段(S4~5)无任何运动及感觉功能保留;B级为不完全性损伤,在神经损伤平面以下,包括骶段(S4~5)存在感觉功能,但无任何运动功能;C级为不完全性损伤,在神经损伤平面以下有运动功能,保留一半以上的关键肌肌力<3级;D级为不完全性损伤,在神经损伤平面以下有运动功能,保留至少一半的关键肌肌力≥3级;E级为正常,感觉和运动功能正常。
是否完全性损伤的评定以最低骶节(S1~5)有无残留功能为准:残留感觉功能时,刺激肛门皮肤与黏膜交界处皮肤有反应;残留运动功能时,肛门指检时肛门外括约肌有自主收缩。完全性脊髓损伤:S4~5既无感觉也无运动功能;不完全性脊髓损伤:S4~5有感觉或运动功能。
3.TSCI的康复评定
3.1 脊柱损伤的康复评定
评定包括生命体征、致伤原因及机制体格检查和辅助检查等。
3.1.1 生命体征
进入康复诊室后重新进行ABCS(A:气道,B:呼吸评估,C:循环,S:脊柱)评估:因患者于急诊处理阶段必须或已行ABCS评估,在康复阶段可以简单行ABCS评估,以确定生命体征是否平稳,是否适合进入康复阶段。
3.1.2 致伤原因及机制
致伤原因如交通伤、高处坠落伤、重物砸伤、运动损伤及其他原因等。致伤机制如屈曲过伸性损伤、垂直爆裂损伤等,此评估有助于康复方案制订。
3.1.3 体格检查
身体全面的体格检查和神经系统检查。
3.1.4 辅助检查
行血化验检查确定身体脏器功能情况,影像学检查(X线、CT、MRI)明确脊柱的稳定性和脊髓损伤情况,必要时行四肢静脉彩超检查排除下肢静脉血栓。
共识:TSCI患者在实施康复治疗前务必对脊柱损伤再次进行全面的评定,确保患者平稳进入康复阶段,评定内容包括生命体征、致伤原因及机制、体格检查和辅助检查等。
3.2 脊髓损伤的康复评定
3.2.1 感觉功能的评定:
(1)关键感觉点:ASIA和国际脊髓学会(ISCoS)的感觉评分来评定感觉功能。每侧每点每种感觉最高为2分,每种感觉一侧最高为56分,左右两侧为112分,两种感觉得分之和最高可达224分。分数越高表示感觉越接近正常。针刺觉和轻触觉评分是临床康复评定感觉功能的常用方法。
(2)肛门深压觉(DAP):如发现肛门处任何可以重复感知的压觉即意味着患者为感觉功能不完全损伤。
(3)感觉平面确定:由一个2分(正常或完整)皮节确定,即通过轻触觉或针刺觉受损或缺失的第一个皮节之上的正常皮节来定。
3.2.2 运动功能的评定:
(1)关键肌肌力检查:明确脊髓损伤运动检查的关键肌及其所代表的神经节段。屈肘肌群~C5,伸腕肌群~C6,伸肘肌群~C7,中指屈肌群~C8,小指屈肌群~T1,屈髋肌群~L2,伸膝肌群~L3,踝背伸肌群~L4,长伸趾肌群~L5,踝跖肌~S1。
(2)肛门自主收缩(VAC):若VAC存在,则视为脊髓不完全损伤。
(3)非关键肌肌力的评定:可以利用膈肌、三角肌、髋内肌及腘绳肌等肌肉来确定运动不完全损伤状态。
(4)运动评分:评定时分左、右两侧进行。评定标准:采用徒手肌力检查法(MMT)测定肌力,肌力为l级则评1分,5级则评5分,10块关键肌肌力评定后最高分左侧50分,右侧50分,共100分。也可将上肢、下肢分开计分,上肢双侧最高50分,下肢双侧最高50分,共100分。
(5)运动平面确定:运动平面通过身体一侧10块关键肌的检查确定,肌力为3级以上的最低关键肌即代表运动平面,前提是代表其上节段的关键肌功能正常。身体左右两侧可以不同,两侧中的最高者为单个运动平面。
3.2.3 脊髓损伤平面的评定:
(1)神经平面的评定:主要是身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段。脊髓损伤神经平面主要以运动损伤平面为依据,T2~L1节段相对比较特殊,通常以感觉损伤平面来确定。运动损伤平面和感觉损伤平面:按ASIA和ISCoS根据对神经支配的关键肌和关键感觉点,可准确快速地确定损伤平面。确定损伤平面时,关键肌肌力≥3级平面以上肌力必须正常。损伤平面的记录:评定时要详细记录身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面。
(2)患者无法进行检查时神经平面的评定:感觉、运动评分和分级应根据延后的检查来进行。
共识:脊髓康复评定是制订康复治疗措施和判定预后及疗效的重要参考,评估的内容包括感觉功能、运动功能及损伤平面等方面,并可根据患者的康复恢复情况进行持续跟踪评定,动态调整患者的康复措施。
4.不同时期的康复治疗策略
一般根据TSCI患者脊柱脊髓损伤病情和治疗后的全身状况,大致将康复训练时间分为四期,分别为急诊处置期、急性期、稳定期和回归家庭社会期。
4.1 急诊处置期
在现场急诊处置,首先要进行详细的体格检查评估患者,必要时随时进行复苏。可以按照ABCS顺序快速评估患者整体及脊柱脊髓损伤情况,包括呼吸道是否通畅,呼吸状态是否正常,全身循环及出血情况,运动(肢体)、感觉(包括鞍区)和反射等,初步确定脊髓损伤平面及程度;怀疑TSCI导致的脊髓损伤患者,应掌握好以下搬运原则,防止加重脊髓二次损伤的发生:(1)首先使患者脱离危险环境,转移至安全区域。切忌强行牵拉、扭曲患者肢体,防止加重血管、软组织和脊柱脊髓的损伤。(2)存在颈椎骨折时,用衣物等填塞于头颈两侧,使头颈固定、保持不动。(3) 怀疑胸腰椎骨折,应让患者两下肢靠拢,两上肢贴于腰侧,3~4人协同用力,保持头、脊柱在同一轴线上,使患者平稳卧于硬担架或硬板床上,固定脊柱为正直位。腰部也可用衣物、枕头等垫紧,防止转移患者途中体位变动。
共识:对于急症处置期TSCI患者,应全面检查全身情况,优先处理威胁生命的急症和相关并发症,并正确掌握好脊髓损伤患者搬运原则。
4.2 急性期
急性期,即伤后3周内,脊柱和病情相对比较稳定,可相应进行康复治疗,以提高患者的日常生活活动能力和生存质量。主要采取床边康复训练,摆放正确的体位,对全身关节进行被动活动,再对残存肌力及损伤平面以上的肌肉进行肌力和耐力训练。另外,急性期也要重视呼吸排痰训练和间歇性排尿训练,防止废用综合征和压疮的发生,缩短临床治疗时间,减轻医疗负担,为以后的康复治疗创造条件。
共识:急性期TSCI患者在生命体征稳定的条件下,可以进行有限的康复训练,为患者后续康复创造条件。
4.3 恢复期
恢复期,即在卧床结束后的4~8周,此期患者脊柱重建了稳定性,脊髓损伤病理生理进入稳定的阶段。此期康复治疗的目标:最大限度改善残存肌力,增强患者的关节活动度,改善大小便、呼吸道的功能状况,减轻疼痛;预防压疮、深静脉血栓等卧床并发症的产生,提高患者生活能力和生存质量。
主要的康复方法:
(1)关节活动度和肌力被动训练:关节被动运动时,循序渐进,动作要轻柔,避免损伤周围软组织和韧带。
(2)主动肌力训练:所有能主动运动的肌肉都应当进行主动训练,特别是上肢肌力和手臂握力训练,以渐进增强式训练为原则,为患者的移动和独立生活能力创造条件。
(3)疼痛治疗:应用一般镇痛药物、非甾体类抗炎药及抗抑郁药物。
(4)膀胱训练与直肠管理:留置尿管导尿患者,进行间歇性膀胱训练,定时夹闭尿管,每4~6 h放尿1次;肠道便秘时,可以使用开塞露润滑肠道,刺激直肠功能恢复,一般左侧卧位30 min后嘱咐患者排便。
(5)呼吸和排痰训练:指导患者进行有效呼吸训练和深呼吸。并通过一定体位变化加上有效药物的使用,让患者自主排痰。
(6)预防骨质疏松:脊髓损伤患者骨髂肌常废用性萎缩,骨质质量差,需要重视抗骨质疏松治疗,为术后康复创造更好的骨质基础,降低再骨折的风险,常用的口服药物如双膦酸盐和降钙素等。
共识:恢复期是TSCI患者最重要的时期,通过主被动训练改善TSCI患者的残存功能,减少其卧床并发症的产生,并尽可能训练其生活自理能力。
4.4 回归家庭和社会期
回归家庭和社会期是患者康复训练的终极目标,对直接影响其生存质量的问题必须予以充分考虑。
4.4.1心理干预
TSCI患者容易产生心理障碍,包括烦躁、焦虑、抑郁,应给予患者鼓励性的回答,帮助患者重建信心,必要时予以抗焦虑药物处理。帮助患者参与能重建认同感的工作,例如家庭角色的调整和相互适应,以助其重新获得新的家庭和社会角色。
4.4.2院外护理
基于智能设备的交互式移动健康管理平台(iMHere)可以帮助TSCI患者进行自我管理,预防尿路感染和压疮的发生,减少再次就诊次数,并且可以减轻患者的抑郁症状,帮助其回归正常生活。
4.4.3连续评估
患者健康问卷-9(PHQ-9)和工作康复问卷-自我报告版本(WORQ-SELF)是评估TSCI患者抑郁程度的有效工具之一,旨在评估康复环境中不同TSCI患者人群的身心健康状况,及时进行心理干预和疏导,帮助评估患者恢复工作过程中的心理状态,改善其生存质量。
共识:回归家庭和社会期,应充分重视心理干预和院外护理,可以帮助TSCI患者树立信心,重新获得家庭和社会角色。
5.主要康复措施
5.1 高压氧治疗
高压氧在多方面能减轻TSCI后的应激反应,从而促进神经功能的恢复。一般建议伤后数小时内,最好在伤后9~12 h ;第1个24 h内行多次治疗,最少2次,可以3次或更多。因此,建议在早期急救时,应积极转运至有高压氧的地区或医院尽早治疗。
共识:高压氧治疗对于急性期TSCI患者效果最佳,时间越早,疗效越佳。
5.2 理疗
5.2.1 电刺激疗法
经皮脊髓电刺激可以增强慢性脊髓损伤患者的自发运动、肌肉力量和功能,可促进神经功能恢复。无创表面功能电刺激辅助下的下肢步态训练,能观察到患者心血管疾病的改善、对步行辅助器具的依赖性降低,甚至有部分的神经功能恢复。功能性电刺激辅助下的运动疗法,还能实现肌肉重塑,改善骨骼肌废用性萎缩,从而促进脊髓损伤患者的功能康复。
5.2.2 水疗
水疗是利用温水浮力、阻力、静水压力、热能传递及改变溶质等多个方面设计训练方案进行康复训练的治疗技术,可在一定程度上帮助提高肌力、关节活动灵活性和心血管功能。另外,让患者在深水跑步有氧训练,并借助训练器具设计动作以提高安全活动范围,可以有效缓解下腰疼痛、提高肌力和身体状态。
共识:电刺激疗法和水疗可以帮助恢复期TSCI患者有效提高其运动功能、肌力和身体状态。
5.3 康复辅具
5.3.1 矫形器
对于TSCI早期患者,颈椎佩戴颈托,根据稳定情况摘除。胸腰段选择可塑形的硬质矫形器,稳定后再更换软性矫形器。对于四肢,选择上肢或下肢体矫形器,肢体保持中立位,防止关节挛缩。
康复阶段重点改善患者的站立或恢复步行能力,最大限度独立完成日常生活,改善生存质量。对于颈髓损伤所致的四肢不同程度瘫痪,上肢功能的训练尤为重要,通过选择上肢矫形器帮助患者完成日常进餐和生活动作。胸髓损伤患者的上半身基本正常,但腰背平面以下肌肉瘫痪,腰背部矫形器可帮助直立躯干,增加肺活量;使用髋、膝、踝、足矫形器帮助训练站立和行走。腰髓损伤患者的上半身躯干平衡功能正常,使用髋、膝、踝、足矫形器和拐杖可完成日常大部分动作。下腰髓损伤患者的上肢功能正常,腰方肌、髂腰肌正常,髋关节活动正常,使用膝、踝、足矫形器。骶髓损伤患者的足部分功能受损,可以使用踝、足矫形器和足托。在功能训练上,选择截瘫步行矫形器可以改善患者行走能力和生存质量,其效果得到国际上公认。
5.3.2康复外骨骼机器人
对于颈髓损伤引起的四肢截瘫患者,选择上肢外骨骼机器人可以帮助患者实现自主康复训练肩肘腕和手部的功能,实现人机互动,能够显著改善患者手部的康复治疗效果。对于胸髓及以下损伤的截瘫患者,自身恢复能力有限,选择下肢外骨骼可为患者提供站立和行走能力,提供其步行和承重能力。在脊髓损伤患者中,应用外骨骼机器人辅助行走系统可以持续提高其行走能力,提升脊髓损伤患者的幸福感。

5.3.3轮椅
对于脊髓损伤患者,肢体功能丧失,轮椅是必备的日常生活辅具,可以促进日常生活活动能力改善与生存质量的提高。轮椅的选择需综合考虑患者的自身功能和需求以及日常生活环境等方面。一般情况下,颈髓损伤选择电动轮椅,胸髓损伤选择轻质普通手动轮椅,腰髓及以下者选择手动轮椅或运动轮椅。

5.3.4 生活辅具
脊髓损伤患者除了上述辅具外,生活辅具配置必不可少。例如袖带、勺叉、盘子挡圈、带吸管的饮水杯等。袖带可以用来训练手部握力帮助日常用餐;而盘子挡圈用来防止食物推出撒落。
共识:康复辅具训练应根据患者截瘫脊髓损伤平面、损伤程度及患者全身状况、心理因素、康复目标来综合选择,方能达到最佳治疗效果。
6.说明
本共识并非TSCI的临床康复治疗标准,仅为学术性康复指导建议,不作为法律依据。在TSCI患者因受伤情况与实际诊疗条件等各种因素制约下,康复治疗方案依实际情况因人而异。随着医学和科技的发展,本共识部分内容将进一步完善。
文献来源:
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基金项目
国家重点研发计划(2018YFC2001500);国家自然科学基金重大研究计划项目(91749204);国家自然科学基金(81771491);上海市卫生系统优秀学科带头人计划(2017BR011)
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